C’est un type d’erreurs chirurgicales, il est totalement évitable et pourtant pas si rare que cela. Opérer le mauvais côté apparaît comme une erreur largement sous-déclarée, selon cette étude espagnole, présentée au Congrès 2019 Euroanaesthesia. Ainsi, plus de 80 incidents liés à une erreur de côté ont été signalés dans 100 hôpitaux en Espagne au cours de la dernière décennie…
Et il s’agit très probablement de la partie émergée de l’iceberg, écrivent les auteurs de l’Hospital Universitario Fundación Alcorcón (Madrid). L’auteur principal, le Dr Daniel Arnal explique : « La dure réalité est qu'en raison de l'absence de rapports sur ce type d’incidents dans les bases de données, ces chiffres représentent probablement une sous-estimation de la réalité. Cependant, ces dernières années, la mise en œuvre du signalement des erreurs indésirables a permis l’adoption de mesures correctives pour réduire leur occurrence dans nos hôpitaux ».
La prévention des erreurs « de côté » nécessite entre autres, l’adoption de check lists de sécurité
La prévention des erreurs repose également sur un protocole normalisé de marquage du site chirurgical, l'obligation de signalement des cas et la prévention de la discrimination des équipes médicales impliquées. Pourtant, bien qu’elles soient évitables, les erreurs « de côté » continuent de se produire à raison de la même incidence. De précédentes études l’avaient estimée à 1 pour 100.000 interventions. Ici, l’analyse des erreurs « de côté » intervenues dans 100 hôpitaux de toute l'Espagne, entre 2007 et 2018, aboutit au signalement de 81 incidents donc en 11 ans, avec,
- un nombre élevé de ces erreurs lors de chirurgies orthopédiques (48%) et ophtalmologiques (28%).
- 44% des erreurs de côté s’avèrent liées ainsi à la procédure chirurgicale,
- 56% à la technique anesthésique (dans ce cas c’est le mauvais côté du corps qui est soumis à une anesthésie et, dans 91% de ces cas avec un blocage nerveux incorrect).
Plusieurs causes et défaillances systémiques sont relevées :
- dans les deux tiers des cas, c’est l'absence ou l'utilisation incorrecte de la check list chirurgicale qui est rapportée,
- la précipitation et la mauvaise communication au sein de l'équipe médicale sont également invoquées.
Ces résultats rappellent la nécessité
- d'une formation adéquate et de l'utilisation appropriée des check lists,
- de la mise en œuvre et du respect d’un protocole normalisé de marquage du site chirurgical,
- de la révision minutieuse des antécédents cliniques et des tests d'imagerie,
- de l’implication des patients pour leur propre sécurité.
Car si ces événements indésirables graves soient extrêmement rares, il reste possible de les réduire à zéro !
Source : Euroanaesthesia 31-May-2019 Wrong side surgical errors substantially underreported and totally preventable
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